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房颤患者如何预防卒中 听听指南怎么说

房颤(AF)患者其卒中及全身性栓塞事件发生风险大大增加,这些患者如何预防卒中事件是治疗的关键。JAMA 杂志发表了一篇综述总结了不同指南对卒中预防性治疗的推荐,阐述了特殊人群预防性治疗的注意事项,对临床工作具有十分重要的指导意义。


 
临床指南


2006 ACC/AHA/ESC 联合指南


根据 CHADS2 评分将患者分为低危、中危、高危患者;分别推荐服用阿司匹林、阿司匹林或华法林、华法林。这种方法并不是很好用,因为很多实际高危的患者并未得到足够的治疗。


2010~2012 ESC 指南


强调需要明确不需要任何抗凝治疗的低危患者(年龄 < 65 岁的孤立性房颤患者,包括女性)。


≥ 1 个卒中危险因素的患者必须接受口服抗凝药(OAC)治疗,首选非维生素 K 类口服抗凝药(NOAC);如果使用维生素 K 拮抗剂(VKA)治疗,靶向抗凝时间(TTR)需大于 70%。


如果患者拒绝使用 OAC 治疗,可考虑抗血小板单联或双联治疗。HAS-BLED 评分可用于评估出血风险。


2012 ACCP 指南


推荐 CHADS2 评分 ≥ 1 分的患者接受 OAC 治疗。当 CHADS2 评分为 0 分时,需要评估其他非 CHADS2 评分中的危险因素,如果存在多种危险因素,也推荐使用 OAC 治疗。


2014 AHA/ACC/HRS 指南


推荐采用 CHA2DS2-VASc 评分进行卒中风险分层评估。当评分 ≥ 2 分时,推荐 OAC 治疗;当评分为 0 分时,无需治疗;当为 1 分时,推荐为「无需治疗、阿司匹林或 OAC」。


2014 NICE 指南


推荐采用 CHA2DS2-VASc 和 HAS-BLED 评分进行卒中和出血风险评估。建议首先明确那些不需要任何抗凝药物治疗的低危患者;CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分时,推荐 OAC 治疗,评分为 1 分的男性患者推荐 OAC 治疗。


如果使用 VKA 治疗,TTR 需 > 65%。该指南明确指出不应使用阿司匹林作为 AF 患者卒中预防用药。


2014 CCS 指南


提出了简单的 4 步法:第一步是明确 ≥ 65 岁老年人群均需接受 OAC 治疗;第二步是明确 < 65 岁伴有 CHADS2 危险因素的老年人需接受 OAC 治疗;第三步是 < 65 岁 CHADS2 评分为 0,但伴有动脉性疾病患者推荐阿司匹林治疗;最后是不符合前三种条件患者无需抗栓治疗。


尽管各种指南的推荐不同,卒中风险分层及治疗决策已经大大简化。首先需要明确那些需抗栓和抗凝治疗的低风险人群;然后明确伴有至少一项卒中危险因素的患者并给予 OAC 治疗。


 
特殊人群治疗选择


慢性肾衰竭


1. 伴有肾功能不全的 AF 患者其卒中、心肌梗死以及大出血的风险更高。


2. 一些观察性研究表明,华法林的卒中预防作用被高的出血发生率所抵消。


3. 在平衡卒中预防和出血风险之后,华法林的使用还是具有临床净获益的。


急性冠脉综合征


1. 许多 AF 患者伴有急性冠脉综合征或需要进行经皮冠状动脉介入治疗。


2. 这种患者风险很高,处理起来较为复杂。


3. 近期由欧洲共识小组进行的观察性研究数据表明,推荐起始采用三联治疗(OAC、阿司匹林、氯吡格雷),接着使用 OAC 联合单个抗血小板药物治疗(首选氯吡格雷);1 年后患者可仅采用 OAC 治疗。


桥接抗凝治疗


1. 桥接抗凝治疗指的是在使用长效口服抗凝药间期使用一种短效的抗凝药,比如低分子肝素治疗。


2. 通常用于围手术期处理,但可能导致出血和不良事件发生率增加;因此并不推荐常规使用,只考虑在极高危人群中使用(比如机械瓣膜的患者中)。


左心耳封堵术


1. 既往研究显示左心耳封堵术(LAA)在疗效和安全性方面并不优于标准药物治疗(华法林)。


2. 目前仅推荐用于高危且 OAC 治疗有禁忌的患者。


心脏电复律


1. 在电复律之前至少需要服用 OAC 治疗 3 周,在电复律期间以及之后均需接受 OAC 治疗。


2. 近期的数据也支持使用 NOAC 用于电复律治疗期间。


3. 不论患者是否接受了成功的心律控制治疗,只要其卒中风险增高,均需持续接受 OAC 治疗。